Pré-eclâmpsia - (Dra Melania Amorim)

A hipertensão complica cerca de 10% de todas as gestações, e pode se > apresentar como pré-eclâmpsia (ou, nos casos mais graves, > eclâmpsia), hipertensão crônica, hipertensão crônica com pré- > eclâmpsia superposta e hipertensão gestacional.
De acordo com um consenso realizado em 2000 nos EUA (National High > Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood > Pressure in Pregnancy), através de uma combinação de medicina > baseada em evidências com a opinião de especialistas, a definição de  pré-eclâmpsia é dada por hipertensão (pressão arterial sistólica  maior ou igual que 140mmHg e/ou diastólica maior ou igual que  90mmHg), que surge depois de 20 semanas de gravidez, associada com  proteinúria (excreção de proteína na urina)  300mg nas 24 horas.
Esta é a classificação adotada atualmente no IMIP â€" Instituto > Materno Infantil de Pernambuco em Recife (PE).

A presença de edema não faz mais parte dos critérios diagnósticos,  porque não apresenta correlação com o prognóstico gestacional, visto  que grávidas perfeitamente normais podem apresentar edema, mesmo  edema generalizado. Exames como hemograma, uréia, creatinina, ácido  úrico, contagem de plaquetas, testes de função hepática  (transaminases) e bilirrubinas fazem parte da propedêutica  complementar, mas não dos critérios diagnósticos. Estes exames  servem para avaliar a gravidade da pré-eclâmpsia, mas o diagnóstico não depende de sua alteração.

A pré-eclâmpsia pode se sobrepor a uma hipertensão crônica pré-existente, quando então é dita pré-eclâmpsia superposta. Somente a pressão alta não permite o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Existe a hipertensão gestacional, em que surge a hipertensão no final da gravidez e que é transitória, não se associa com proteinúria, nem riscos maiores para a mãe e para o bebê. Nessa circunstância, recomenda-se tranqüilizar a gestante, realizar os exames para  afastar pré-eclâmpsia, avaliar o bem-estar fetal, e pode-se aguardar o trabalho de parto espontâneo. A hipertensão gestacional não indica a cesariana, e habitualmente também não requer a antecipação do parto, exceto se os níveis tensionais estão muito elevados (por exemplo, 160x110mmHg ou mais).

A pré-eclâmpsia é associada com algumas complicações, como o risco de eclâmpsia (a crise convulsiva), síndrome HELLP (há comprometimento do fígado, das plaquetas e anemia), descolamento prematuro de placenta, alterações da vitalidade fetal e aumento da morbidade e mortalidade neonatal. Entretanto, NÃO constitui indicação de cesárea. A indicação de interromper a gravidez vai depender da idade gestacional, da gravidade da pré-eclâmpsia e da presença ou não de complicações.

Antes de 34 semanas, e na ausência de complicações maternas ou fetais, é possível manter conduta conservadora nos casos de pré-eclâmpsia grave, para aguardar a maturidade fetal. Nesses casos, recomenda-se administrar corticóide (betametasona) para acelerar a maturação pulmonar do bebê. Drogas hipotensoras, como alfametildopa e bloqueadores dos canais de cálcio, são administradas para tentar controlar a pressão arterial. A partir de 34 semanas, em geral indica-se a interrupção da gravidez, que pode também ser necessária antes dessa idade gestacional, se surgirem complicações colocando em  risco o bem-estar da gestante ou do bebê.
Entretanto, o parto vaginal é possível, e a cesárea será realizada somente se houver indicação específica e não pela pré-eclâmpsia per se. É claro que a chance de cesárea está aumentada, em virtude de algumas complicações (como o descolamento prematuro de placenta e alterações da vitalidade fetal, por exemplo) indicarem o parto imediato, porém em muitos casos pode ocorrer o parto normal, sem riscos para a mulher. O parto normal é preferível em diversas circunstâncias, porque os distúrbios da coagulação podem complicar a pré-eclâmpsia, e o risco de sangramento é, evidentemente, muito maior na cesariana em relação ao parto normal. Além disso, se houver redução acentuada da contagem de plaquetas (abaixo de 70.000/mm3),  não pode ser feita anestesia regional (raquidiana ou peridural) e, na cesariana, a anestesia terá que ser geral, com maiores riscos.

Indução do parto também pode estar indicada em mulheres com pré-eclâmpsia, quando há a indicação de interrupção da gravidez, porém ainda não se desencadeou o trabalho de parto. Como o colo do útero pode não estar dilatado, utilizam-se geralmente comprimidos vaginais de misoprostol (um análogo das prostaglandinas) **. Ocitocina pode ser utilizada nos casos com colo favorável. Deve-se monitorizar a freqüência cardíaca fetal e a contratilidade uterina. Em um trabalho recentemente realizado no IMIP, a taxa de partos normais após indução em mulheres com pré-eclâmpsia a termo foi de 74%.

O sulfato de magnésio está indicado para prevenção da eclâmpsia, e evidências consistentes, incluindo uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, indicam que a droga é efetiva para reduzir a incidência de eclâmpsia e a morte materna, sem efeitos prejudiciais para o concepto. É possível que, durante o trabalho de parto, como o sulfato de magnésio diminui as contrações uterinas, seja necessário o uso de ocitocina.

Nos casos de pré-eclâmpsia leve, não há indicação geralmente de antecipar o parto, podendo-se aguardar até 40 semanas, desde que os níveis tensionais estejam controlados, gestante e feto em boas condições. Entretanto, devem ser amiudadas as consultas pré-natais, visando a detectar uma possível evolução do quadro para pré-eclâmpsia grave. Dieta equilibrada, repouso relativo, períodos de descanso em decúbito lateral esquerdo, também são recomendados. O  parto normal, espontâneo, é perfeitamente possível nesta situação.

O ideal seria, realmente, prevenir, evitar a pré-eclâmpsia. Sabe-se que algumas mulheres têm maior risco: as que engravidam pela primeira vez, as hipertensas crônicas, as obesas e aquelas com história familiar de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Quem já teve pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em gestação anterior também tem risco aumentado de desenvolver novamente a doença nas gestações seguintes.
Estão envolvidos mecanismos genéticos, imunológicos, e uma série de mediadores bioquímicos, como prostaglandinas, endoperóxidos, radicais livres, citocinas... Todos estão relacionados ao processo de desenvolvimento da placenta, porque por algum motivo, genético-imunológico, ainda não completamente desvendado, não ocorre penetração adequada da placenta nas camadas do útero, e a unidade útero-placentária não é bem perfundida (oxigenada). Essa isquemia é que leva ao desencadeamento das alterações bioquímicas, que acabam por induzir hipertensão, proteinúria e efeitos diversos em vários órgãos e sistemas, incluindo rins, fígado, cérebro, coagulação sanguínea...

Infelizmente a prevenção ideal ainda não foi encontrada. Alguns estudos apontam que a suplementação de cálcio em populações com baixa ingestão pode prevenir a ocorrência de pré-eclâmpsia. Em mulheres com risco elevado, parece haver efeito benéfico o uso de aspirina em baixas doses, e recentemente tem sido proposta a suplementação das vitaminas C e E (estudos clínicos estão em andamento). Recomendações básicas são manter uma dieta equilibrada, tentar se enquadrar dentro dos limites normais de peso antes de engravidar e não ganhar peso excessivamente durante a gestação.

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* para maiores detalhes, quem tiver Orkut, estamos mantendo uma  produtiva discussão sobre o assunto na comunidade "G.O. Baseada em  Evidências":
http://www.orkut. com/CommMsgs. aspx?cmm=1615199& tid=242458701372 4180296&start= 1

 ** não existem evidências suficientes para garantir a segurança do uso do misoprostol em pacientes com cesárea anterior (maior risco de ruptura em alguns estudos, entretanto não há ensaios clínicos randomizados desenhados especificamente para avaliar mulheres com cesariana prévia. Um ensaio clínico foi interrompido em função de dois casos de ruptura uterina). Segundo o ACOG e o Ministério da Saúde do Brasil, esta é uma contra-indicação (cicatriz uterina prévia) para o uso de misoprostol (grau de recomendação: B). Havendo indicação de indução em mulheres com cesárea anterior, privilegiar os métodos naturais, mecânicos e, se o colo for favorável, ocitocina com monitorização do padrão contrátil e da frequência cardíaca fetal.